از یادداشت های نوه پادشاه تا کشف شارکو: تاریخچه بالینی بیماری ام اس - سیکانیوز

مختصر و مفید: بیماری ام اس چگونه کشف شد و نام گرفت؟بیماری ام اس حاصل التهاب خودایمنی و تخریب غلاف میلین در سیستم عصبی مرکزی است. نخستین گزارش روزمره از سیر عودنماینده این بیماری را آگوستوس دو استه، نوه پادشاه انگلستان، بین سال های 1822 تا 1848 میلادی در خاطراتش ثبت کرد. سال ها بعد در 1868، ژان-مارتن شارکو در بیمارستان سالپتریه پاریس با آنالیز علائم بالینی بیماران و تطبیق آن ها با پلاک های سفت بافتی در مغز، بیماری را اسکلروز پلاک دار نامید و آن را از پارکینسون جدا کرد.

پزشکی نوین برای شناخت ماهیت این بیماری راهی طولانی طی کرد؛ از ثبت دقیق توضیح حال بیماران تا شناسایی ضایعات میکروسکوپی. در آن دوران خبری از تجهیزات پیشرفته نبود و پزشکان ناچار بودند تنها به دیدنی چشم و آنالیز علائم اتکا نمایند. پیش از کار تشخیصی شارکو، بیشتر این افراد را مبتلا به فلج لرزان، اختلالات عصبی هیستریک یا مسمومیت های عمومی می دانستند. خطای پزشکی در آن روزها رنج فراوانی برای افراد به بار می آورد، چون تدبیر درستی برای مهار حمله وجود نداشت. بازخوانی پرونده اولین بیمار مستند دنیا و کوشش های بالینی در پاریس به درک چرایی نام گذاری و هویت ساختاری این عارضه یاری می نماید.

شروع نشانه های بیماری در یادداشت های روزانه آگوستوس دو استه

سر آگوستوس دو استه (Augustus dEste) نوه پادشاه جورج سوم بریتانیا، اولین کسی بود که سیر بیماری خود را بی کم وکاست ثبت کرد. او نظامی سرشناسی بود که روزمرگی های خود را بین سال های 1822 تا 1848 میلادی با قلمی شیوا مستند می کرد. حادثه در دسامبر 1822 و هم زمان با مراسم خاکسپاری یکی از دوستان نزدیکش رخ داد. او ناگهان دچار تاری دید شدید و کوری موقت در یکی از چشمانش شد. این رویداد در حقیقت قدیمی ترین گزارش مکتوب از التهاب عصب بینایی (نوریت اپتیک) در تاریخ است. پس از گذشت چند هفته، بینایی او بدون هیچ درمانی به حالت عادی بازگشت و این سرشروع یک چرخه طولانی بود.

با گذشت پنج سال از نخستین نشانه، حملات دیگری با شدت بیشتر نمایان شدند. او در نوشته هایش به احساس مورمور شدن پاها و بی حسی پوست اشاره نمود. یکی از دقیق ترین گزارش های او مربوط به حس ناخوشایندی بود که هنگام خم کردن سر رو به پایین رخ می داد؛ شوک الکتریکی ناگهانی در امتداد ستون فقرات (نشانه لرمیت) که امروزه نشانه بالینی مهمی در ارزیابی آسیب نخاع گردنی است. این شاهزاده انگلیسی در دهه های بعد گرفتار بی اختیاری ادرار، ضعف دوطرفه پاها و اشکال جدی در تعادل شد تا جایی که دیگر توان راه رفتن نداشت و زمین گیر شد.

دفترچه خاطرات دو استه ارزش بالینی فوق العاده ای دارد، چرا که ماهیت رفت وبرگشتی عارضه را پیش از فرموله شدن در دانشگاه ها به تصویر کشید. او بدون داشتن دانش پزشکی، دوره های فروکش کامل و عودهای پردردسر را بازگو کرد. این یادداشت ها سال ها بعد از درگذشت او، در میانه قرن بیستم میلادی در بایگانی خانوادگی پیدا شد و پژوهشگران تاریخ پزشکی را حیرت زده کرد. آنالیز این سطور نشان داد که انسان در رویارویی با ناشناخته ها چقدر مشتاق ثبت نشانه ها برای یافتن حقیقت بوده است.

تصویرگری نخستین پلاک های نخاعی از طریق کارزول و کروویلیر

پیش از شناسایی دقیق بالینی، گروهی از دانشمندان به شکل تصادفی ردپای تغییر بافت مغز را در تالارهای تشریح دیدند. رابرت کارزول (Robert Carswell) استاد آسیب شناسی اهل اسکاتلند، در اوایل دهه 1830 میلادی اطلسی از طراحی های تشریحی آماده کرد. او که نقاشی چیره دست بود، مقاطعی از نخاع و ساقه مغز کشید و لکه هایی غیرعادی با قوام محکم را به ثبت رساند. این آسیب ها به صورت توده های مجزا و به رنگ خاکستری مایل به زرد بودند که ساختار عادی رشته ها را از هم پاشیده بودند. کارزول این لکه ها را آسیب های ساختاری نادر معرفی کرد، ولی ارتباطی میان آن ها و علائم زنده فرد نیافت.

هم زمان در فرانسه، ژان کروویلیر (Jean Cruveilhier) به آنالیز ضایعات مشابه در مغز پرداخت و گزارش های مستقلی نوشت. او در اطلس آسیب شناسی خود مواردی از این بافت های سفت شده را به ثبت رساند و حدس زد که شاید انسداد عروق تغذیه نماینده باعث تحلیل رفتن طناب عصبی شده باشد. کروویلیر پدیده تخریب غلاف عایق عصب (میلین) را نمی شناخت، با این حال مشاهده کرد که این پلاک ها بیشتر در بخش سفید مغز تجمع دارند. گزارش های مصور این دو چهره علمی نقشه اولیه ای از یک تغییر ساختاری بزرگ بود که سال ها بعد به کار محققان بالینی آمد.

بیمارستان سالپتریه و شرایط پزشکی قرن نوزدهم در پاریس

بیمارستان سالپتریه (Salpêtrière) در دهه 1860 بیمارتانی بزرگ با هزاران بیمار بشتری بود. در این آسایشگاه زنان مبتلا به صرع، ناتوانی های حرکتی و اختلالات روانی بدون تفکیک درست کنار هم نگهداری می شدند. پزشکان آن موقع بیماری های مغز و اعصاب را بر پایه نشانه های کلی دسته بندی می کردند و مرز میان بیماری بافت مغز و مسائل روان شناختی بسیار باریک بود. لرزش اندام ها، عدم تعادل یا اشکال در تکلم را به تب های ناتعیین، ضعف عصبی یا پدیده های هیستریک نسبت می دادند. سالپتریه در عمل انباری از ناشناخته های پزشکی بود که به یک ناظر دقیق برای تفکیک نشانه ها نیاز داشت.

مدیریت درمانی این مرکز به بازنگری اساسی نیاز داشت، چون بیماران سال های طولانی در آسایشگاه می ماندند و سیر بیماری شان به مرور زمان پیشرفت می کرد. حضور طولانی مدت این افراد فرصتی برای ثبت روزمره علائم به وجود می آورد؛ امکانی که در درمانگاه های موقت وجود نداشت.

پزشک جوانی که وارد این محیط شد، با دقت در سیر ضعف جسمانی بیماران متوجه شد که بعضی الگوها تکرار می شوند. او تصمیم گرفت با تکیه بر پرونده های ثبت شده و ارزیابی عضلات، نظمی منطقی به این بخش شلوغ و درهم ریخته ببخشد.

نقش ژان-مارتن شارکو در کشف و تعریف علمی بیماری ام اس

ژان-مارتن شارکو (Jean-Martin Charcot) با ورود به سالپتریه، رویکرد بالینی متفاوتی را در پیش گرفت. او روش مشاهده پیوسته را جایگزین فرضیه بافی های ذهنی کرد و بیماران را به شکل مداوم آزمایش می نمود. او به ویژه شرایط یک زن جوان خدمتکار را که سال ها در بیمارستان بستری بود، با حوصله زیر نظر گرفت. این بیمار از لرزش ناتوان نماینده ای در دست ها شکایت داشت و تکلمش به مرور مبهم شده بود، در حالی که هوشیاری و توانایی ذهنی اش تغییر چندانی نداشت. شارکو متوجه شد که این مجموعه نشانه ها در هیچ کدام از کتاب های مرجع پزشکی آن دوران به درستی تعریف نشده است.

شارکو با ثبت تغییرات روزانه بیمار، آزمون های ساده ای برای سنجش قدرت دید و لرزش اندام ها طراحی کرد. او متوجه شد که برخلاف بیماران مبتلا به فلج های ناشی از سکته مغزی، علائم این زن مدام جابه جا می شوند؛ گاهی پاهایش سست می شد و گاهی دست ها و تکلمش آسیب می دید. این ویژگی متغیر، نشانه ای از درگیری هم زمان چند نقطه در دستگاه عصبی مرکزی بود.

در سال 1868 میلادی، شارکو پس از آنالیز نمونه های بافتی این زن و مقایسه آن با موارد دیگر، دستاورد خود را در قالب یک درس گفتار بالینی مهم ارائه کرد و این اختلال را رسماً به عنوان بیماری نوظهور معرفی نمود.

تریاد بالینی شارکو و جداسازی ام اس از پارکینسون

یکی از درخشان ترین کارهای شارکو، تفکیک بیماری ام اس از پارکینسون بود. در قرن نوزدهم هرگونه لرزش کنترل نشده را فلج لرزان فرض می کردند، اما شارکو تفاوت ماهوی میان آن ها را نشان داد. او متوجه شد که لرزش در بیماری پارکینسون هنگام استراحت رخ می دهد و با حرکت دست کمتر می گردد.

برعکس، در بیماری تازه کشف شده، دست فرد در حالت سکون لرزشی ندارد و به محض اینکه قصد می نماید لیوان آبی بردارد یا قلم به دست بگیرد، رعشه شدید در انگشتانش ظاهر می گردد که به آن لرزش قصدی (Intention Tremor) می گویند.

شارکو سه نشانه تشخیصی را گردآوری کرد که به تریاد شارکو معروف شدند و تا دهه ها ابزار اصلی پزشکان بودند. این سه علامت عبارت بودند از: لرزش قصدی اندام ها، حرکات سریع و غیرارادی مردمک چشم (نیستاگموس) و گفتار بریده بریده و مقطع. او اثبات کرد که نیستاگموس نتیجه آسیب دیدن مسیرهای بینایی و ساقه مغز است و کندی تکلم نیز از گرفتاری مخچه ناشی می گردد. این نشانه شناسی قوی به پزشکان مطب ها امکان داد بدون اتکا به ابزارهای تشریح، بیماری را در همان معاینات اولیه تشخیص دهند و با خطاهای گذشته خداحافظی نمایند.

ریشه شناسی نام اسکلروز پلاک دار و آنالیز ساختار پلاک ها

پس از درگذشت بیمار خدمتکار، شارکو مغز او را به دقت آنالیز کرد تا علت آن علائم عجیب را بر بستر بافت پیدا کند. او لکه هایی سفت، تیره و متمایز را دید که در ماده سفید مغز و امتداد طناب نخاع پخش شده بودند. این تغییرات سفت شده مانند تکه های نمد یا جای زخم کهنه در میان بافت نرم و شنماینده سیستم عصبی لمس می شدند. شارکو با دیدن این لکه ها عبارت فرانسوی اسکلروز پلاک دار (Sclérose en plaques) را ساخت که اسکلروز در آن به معنای بافت سفت شده و فیبروزه، و پلاک به معنای لکه های دایره ای پخش شده در دستگاه عصب است.

آنالیز میکروسکوپی این پلاک ها راز دیگری را نشان داد؛ شارکو مشاهده کرد که آکسون های عصبی با اینکه سالم مانده اند، پوسته پوشاننده خود را از دست داده اند و به جای آن دسته های متراکمی از بافت ترمیمی و پیوندی نشسته اند. در حقیقت تکثیر غیرطبیعی بافت گلیال و تشکیل اسکار (گلیوز) باعث سفتی این نواحی شده بود. نبود غلاف عایق در این منطقه ها مانع از جهش طبیعی پیغام های عصبی می شد و سرعت انتقال امواج را به شدت کم می کرد. این توصیف ساختاری سنگ بنایی شد که سال ها بعد نام بیماری را در متون انگلیسی به مولتیپل اسکلروزیس بدل کرد.

روش های درمانی عجیب و زیان بار در تاریخ پزشکی ام اس

در دورانی که سازوکار خودایمنی برای علم ناشناخته بود، درمان هایی برای تسکین ام اس به کار می رفت که اغلب آسیب شدیدی به بیمار می زدند. یکی از رایج ترین کارها خوراندن مشتقات فلزات سمی از جمله نیترات نقره، نمک های طلا، آرسنیک و جیوه بود. بعضی پزشکان گمان می کردند نقره می تواند راهنمایی الکتریکی اعصاب را تنظیم کند و به ترمیم بافت آسیب دیده بینجامد. نتیجه این تجویزهای خطرناک، تجمع نقره در بافت ها و پدید آمدن بیماری آرژیریا (Argyria) بود که پوست بیمار را برای همواره به رنگ خاکستری مایل به آبی درمی آورد و کلیه ها را از کار می انداخت.

شیوه دیگر، ایجاد سوختگی های پوستی از طریق میله های فلزی داغ روی مسیر ستون فقرات بود تا التهاب مصنوعی ایجاد گردد. طبیبان قرن نوزدهم باور داشتند با این شکنجه می توانند خلط بیماری زا را از بافت نخاع بیرون بکشند و به سطح پوست راهنمایی نمایند.

استفاده از وان های آب یخ، بستن وزنه های سنگین به پاها برای کشش عضلات سفت شده و وارد کردن شوک های الکتریکی به عضلات ضعیف، رنج این بیماران را دوچندان می کرد.

این درمان ها هیچ اثری روی مهار سیر تخریبی غلاف عصب نداشتند و بیماران صرفاً ناچار بودند علاوه بر فلج تدریجی، دردهای طاقت فرسای ناشی از این تجارب درمانی را هم تحمل نمایند.

تکامل روش های تشخیصی از بافت شناسی تا آزمایش مایع مغزی-نخاعی

با ورود به قرن بیستم، نیاز به شیوه هایی احساس می شد که بتوان بدون اتکا به تشریح پس از مرگ، بیماری را در همان ماه های اول تشخیص داد. ورود سرنگ های ظریف برای گرفتن مایع مغزی-نخاعی (پونکسیون کمری) راه را برای آنالیز آزمایشگاهی باز کرد. پزشکان نمونه مایع اطراف نخاع را می گرفتند تا تغییرات سلولی و افزایش پروتئین ها را بسنجند. در این آزمایش ها مشاهده شد که هنگام بروز حملات حاد، مقدار گلبول های سفید تک هسته ای و مقادیر ایمونوگلوبولین در مایع شفاف نخاع به شکل معناداری بالا می رود.

در سال های پس از جنگ دنیای دوم و به ویژه دهه 1960 میلادی، با یاری تکنیک الکتروفورز ژل پروتئینی، کشف ارزنده ای به دست آمد. پژوهشگران دیدند که مولکول های پادتن در مایع نخاعی بیماران به صورت نوارهای جداگانه و تعیینی تفکیک می شوند. این پدیده را باندهای الیگوکلونال (Oligoclonal Bands) نامیدند که نشانه ای از فعالیت سلول های لنفوسیت بی درون سیستم عصبی مرکزی بود. حضور این باندها در نمونه نخاع در کنار غیبت آن ها در خون بیمار، ثابت کرد که التهابی اختصاصی در درون سد خونی مغزی در جریان است؛ کشفی که اعتبار تئوری خودایمنی بودن بیماری را تثبیت کرد.

ظهور فناوری ام آر آی و دگرگونی بنیادی در تشخیص زودهنگام ام اس

ورود تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (ام آر آی) در اوایل دهه 1980 میلادی، شیوه ارزیابی ام اس را دگرگون کرد. این تکنیک بدون پرتوهای مضر اشعه ایکس، توانست تمایز بالایی میان آب، چربی و بافت عصبی ایجاد کند. پزشکان برای نخستین بار در تاریخ پیروز شدند پلاک های فعال بیماری را در جمجمه یک فرد زنده به دیدن بنشینند. ضایعاتی که در ماده سفید پیرامون بطن های مغزی قرار داشتند، در تصاویر ام آر آی به شکل لکه های روشن تعیین می شدند و دیگر نیازی نبود پزشک برای تایید شک خود، سال ها به انتظار بنشیند.

ورود تزریق ماده حاجب گادولینیوم در اسکن های تشدید مغناطیسی، قدرت پایش بیماری را باز هم ارتقا داد. گادولینیوم تنها از منطقه های عبور می نماید که سد خونی مغزی به علت التهاب حاد نشت نموده باشد. بنابراین، پلاک های نو دارای التهاب فعال به رنگ سفید و درخشان دیده می شوند و لکه های کهنه بدون تغییر باقی می مانند.

این ابزار دقیق، پایه تدوین معیارهای مک دونالد (McDonald Criteria) شد که بر اثبات انتشار آسیب ها در زمان های گوناگون و منطقه ها متفاوت مغز پایدار است. امروزه با یک اسکن نیم ساعته، درمان های بازدارنده بلافاصله پس از اولین حمله شروع می شوند.

میراث مشاهدات تاریخی برای درک بیماری های ناشناخته اعصاب

داستان کشف ام اس نشان می دهد که توجه به نشانه های پراکنده چطور می تواند از درهم ریختگی محض، یک دانایی پایدار خلق کند. روایت سر آگوستوس دو استه نشان داد که یادداشت های خودنوشت یک بیمار چگونه می تواند مسیر دهه ها بعد علم را روشن کند. از سویی دیگر، پیگیری های دقیق ژان-مارتن شارکو گواهی بر اهمیت نگاه بی طرفانه بالینی است. او با کنار گذاشتن پیش فرض های بی پایه توانست الگوهایی پیدا کند که هنوز پس از گذشت بیش از یک قرن و نیم، در کتاب های پزشکی آموزش داده می شوند.

ارتباط میان یادداشت های روزانه یک بیمار در قرن نوزدهم و فناوری های ژنتیک و بیوتکنولوژی معاصر اهمیت بازخوانی تاریخ را یادآوری می نماید. بیماری که زمانی به خاطر فرسایش توان اندام ها، لرزش دست ها و تغییر تکلم به عنوان ناتوانی ناشناخته رها می شد، اکنون با داروهای بیولوژیک و مهارنماینده های هدفمند کنترل می گردد.

درک این مسیر تاریخی نشان می دهد که هر تشخیص بزرگ پزشکی، پیش از آنکه مدیون تجهیزات پیشرفته باشد، وام دار اراده انسان برای شنیدن دقیق شکایت های بیمار و دیدن آن چیزهایی است که چشم های سطحی نگر از کنارشان رد می شوند.